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2014年丹阳市职工基本医疗保险实施办法
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丹阳市职工基本医疗保险实施办法
第一章  总 则
第一条  为进一步完善职工基本医疗保险制度,根据《中华人民共和国社会保险法》和国务院、省以及镇江市政府有关文件精神,结合我市实际,特制定本办法。
第二条  本办法中职工基本医疗保险主要由基本医疗、大病统筹医疗、补充医疗组成。
丹阳市行政区域内所有用人单位及其职工应当参加职工基本医疗保险。
无雇工的个体工商户、非全日制从业人员以及其他灵活就业人员,未达国家法定退休年龄,均可参加职工基本医疗保险。
鼓励有条件的本市城乡居民参加职工基本医疗保险。
第三条  职工基本医疗保险坚持保基本、可持续的方针,坚持保障水平和本市经济社会发展水平相适应、用人单位和职工共同负担、权利和义务相对应、社会统筹和个人账户相结合的原则。
第四条  用人单位和个人应当依法缴纳医疗保险费,参保人员依法享有医疗保险待遇的权利。
第五条  市医疗保险管理部门负责全市职工基本医疗保险的日常管理工作。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,对基金支出实行总额控制和预算管理。市财政、审计等部门负责对医保基金的管理和监督。
第二章  基本医疗保险费的征缴
第六条  用人单位以全部在职职工上年度工资总额为缴费基数,按9%的比例缴纳;在职职工个人以本人上年度工资总额为缴费基数,按2%的比例缴纳,由用人单位从其工资中代扣代缴。上年度工资总额低于上年度全市非私营企业在岗职工平均工资(以下简称“社平工资”)60%的,以上年度社平工资的60%作为缴费基数。无法核定上年度工资总额的人员,以不低于上年度社平工资作为缴费基数。本年度新录用人员或调入本市工作的职工,以起薪之月核定的工资总额作为缴费基数。职工工资总额按国家规定的统计口径计算。
个人参加职工基本医疗保险的,可以上年度社平工资的60%作为缴费基数。
失业人员在领取失业保险金期间,按上年度社平工资的60%作为缴费基数,所需费用由失业保险基金承担。
用人单位职工参保或续保少于10人的,原则上视作个人参保。
第七条  参保人员到法定退休年龄时,男性需至少连续缴纳职工基本医疗保险费满25年,女性需至少连续缴满20年(2015年1月1日之前参保的人员仍按至少连续缴满20年不变)。
城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险参保人员转职工基本医疗保险,保龄可连续计算。
第八条  职工基本医疗保险费实行“单基数”征缴。参加职工基本医疗保险人员,达到法定退休年龄时,累计连续缴费达到规定年限的,不再缴纳职工基本医疗保险费,享受退休人员待遇。累计连续缴费未达到规定年限的须一次性补足,经济确实困难的,可以延缓缴费至规定年限,延缓期最长为5年,参保人员须在延缓期内缴费满规定年限后才能享受退休人员待遇。
军队退役人员和复员干部在达到法定退休年龄时,累计连续缴费未达到规定年限的,军龄可作为缴费年限计入。
第九条  参保人员因停保后续保需缴纳中断期间医疗保险费的,以补缴时上年度社平工资的11%一次性补足。
参保人员达到法定退休年龄时,因缴费年限不足、企业撤销解散等原因需一次性补缴或预缴医疗保险费的,以缴费时上年度社平工资的11%缴费,并按每年递增5%计算。
第十条  基本医疗保险费,单位参保按月或按季度缴纳,个人参保按年度缴纳。
第十一条  基本医疗保险基金实行全市统筹,财政专户储存,收支两条线管理。
第三章  统筹基金和个人账户
第十二条  基本医疗保险基金分为统筹基金和个人账户。统筹基金和个人账户实行分别核算,分开管理,不得挤占或挪用。
第十三条  个人账户根据单位或个人缴费情况按年划入,缴纳的基本医疗保险费分年龄段按不同比例划入个人账户。
个人账户资金划入标准:
(一)45周岁以下的人员按本人年缴费基数的4%划入;
(二)45周岁及以上的人员按本人年缴费基数的5%划入;
(三)退休人员按本市上年度社平工资的5%划入;
(四)一次性补缴中断期间基本医疗保险费的人员,每补缴一年按补缴时上年度社平工资的2%划入个人账户。
第十四条  个人账户资金参照银行同期居民活期存款利率计息并划归个人所有,专门用于本人的医疗支出,不得挪作他用,结余转下年使用。
第十五条  个人账户分设为当年账户、往年账户和积累账户。
(一)当年账户用于支付当年发生的符合规定的门急诊费用;有结余的可支付乙类药品个人支付部分和住院起付标准以上按比例个人支付的部分。
(二)往年账户除具备当年账户的作用外,还可用于抵付住院起付段。
(三)往年账户积累额超过3000元以上的部分为积累账户。积累账户具备(一)(二)所述作用外,还可助保、助医、助健康等其他医疗保险用途的个人支付。具体实施项目和细则另行制定。
第十六条  参保人员工作变动,应按规定办理职工医保关系转移变更手续,缴费年限累计计算,其个人账户结余资金随同转移。个人账户结余资金确实无法转移的,可以兑现退还本人。
第十七条  参保人员停保后重新参保时,原个人账户结余资金可继续使用。参保人员停保后转城镇居民基本医疗保险的,其个人账户结余资金可抵缴城镇居民基本医疗保险基金。停保期满五年后仍未参加社会医疗保险的,其个人账户结余资金可退还本人。
第十八条  参保人员死亡后,注销其医疗保险关系,结余的个人账户资金可依法继承。没有合法继承人的,个人账户结余资金划入统筹基金。
第十九条  参保单位因依法破产、撤销、解散或者其他原因终止的,依照国家有关法律、法规的规定,在资产清算时,优先清偿基本医疗保险欠费。在资产清算期间应继续缴纳基本医疗保险费。
参保单位改制、合并、兼并、转让、联营、租赁、承包时,接收方或继续经营者应当承担该单位职工(含退休人员)的医疗保险责任,按时缴纳基本医疗保险费。
第四章  基本医疗保险待遇
第二十条  参保人员自单位参保或续保后,从次月起享受基本医疗保险待遇。不按规定缴费的单位,其参保人员不能享受基本医疗保险待遇。
第二十一条  个人参保有以下三种情况之一,6个月内仅限使用个人账户,6个月后按规定享受基本医疗保险待遇。
(一)个人首次参加职工基本医疗保险的;
(二)已参加职工基本医疗保险,但中断缴费超过3个月续保的;
(三)新型农村合作医疗保险转职工基本医疗保险的。
参加职工基本医疗保险期间中断缴费不超过3个月续保的和城镇居民基本医疗保险转职工基本医疗保险的,自续保或转保缴费的次月起享受职工基本医疗保险待遇。
第二十二条  参保人员在定点药店购药的医疗费用仅限由个人账户支付。
第二十三条  参保人员患病,应当持由市医疗保险管理中心制发的本人的医疗保险病历和医疗保险卡,到定点医疗机构就诊。
第二十四条  参保人员因病发生的医疗费用按以下方式支付。
门诊、急诊医疗费用:
(一)首先用个人账户支付,个人账户用完后,进入门诊起付段,起付段内发生的医疗费用由个人支付。
(二)普通门诊、急诊起付标准为上年度社平工资的4~5%,恶性肿瘤、慢性肾衰竭透析、狂躁型精神病等特殊病种门诊起付标准为上年度社平工资的2~2.5%,退休人员为上述标准的60%。
(三)超过起付标准以上的门诊、急诊医疗费用,20000元以内(含20000元)由统筹基金支付70%,在社区卫生服务中心和乡镇卫生院就诊的由统筹基金支付80%;20000元以上部分由统筹基金支付90%。
(四)家庭病床按门诊方式结算。
住院医疗费用:
(一)当年发生的住院医疗费用,按次结算。
(二)按医院等级、住院次数设立住院起付标准,起付标准以内的医疗费用由个人支付。起付标准为:
医院
级别
本年度第一次
住院起付标准
本年度第二次
住院起付标准
本年度第三次及
以上住院起付标准
一级 上年度社平工资的2%~3% 上年度社平工资的1%~1.5%
二级 上年度社平工资的3%~4% 上年度社平工资的1.5%~2%
三级 上年度社平工资的4%~5% 上年度社平工资的2%~2.5%
备注:退休人员起付标准为上述标准的60%。
 
(三)超过起付标准以上的住院医疗费用由统筹基金累计分段按比例结算。
1.符合规定的医疗费用1万元之内(含1万元)由统筹基金支付85%,退休人员为90%;医疗费用超过1万元以上的由统筹基金支付90%,退休人员为95%。
2.治疗特殊病种(恶性肿瘤、狂躁型精神病、慢性肾衰竭透析)的医疗费用,超过起付标准以上部分由统筹基金全额支付。
3.住院期间统筹基金累计支付超过6万元以上的医疗费用,由统筹基金支付90%。
4.统筹基金支付最高限额为上年度社平工资的4倍左右。
第二十五条  设立住院最低报销额。参保人员符合医疗保险规定的住院医疗费用,实际报销额(含个人账户抵付部分)不低于医疗费用总额的60%,在社区卫生服务中心和乡镇卫生院住院医疗费用报销不低于医疗费用总额的80%。
参保人员住院医疗费用低于住院起付标准的,视同门诊医疗费用报销。
第二十六条  参保人员门(急)诊、住院期间进行心脏彩超、核磁共振、CT(头颅或全身)和ECT、TCT检查、体外震波碎石治疗胆结石、微波透热照射治疗和其它符合规定的单价收费在300元以上(含300元)的特种检查、治疗、医用材料,其费用个人先支付15%,其余费用按规定结算。
第二十七条  参保人员因病情需要所发生的特殊医疗费用,即人工器官(如心脏起搏器、心脏瓣膜、人工晶体、人工喉、人工关节等)和符合规定的单价收费在1000元以上的特殊医用材料及爱克司刀、伽玛刀等诊治项目,其费用由统筹基金支付60%。
参保人员进行器官、组织移植(如肾脏移植、骨髓移植等),其购置器官或组织的费用,医疗保险基金不予支付;移植过程中的其它医疗费用根据规定按比例结算。
第二十八条  参保人员因病在本地三级医院诊断或治疗后,确因病情需要转外地医院就诊的,所产生的医疗费用按以下相应情况结报:
(一)转江苏省内及上海医保定点的三级医院就诊的,个人先自付医疗费用的10%(镇江除外),余额再按规定结报。
(二)转其他外地医保定点的三级医院或二级以上专科医院就诊的,个人先自付医疗费用的20%,余额再按规定结报。
(三)转外地其他医保定点医院就诊的,个人先自付医疗费用的30%,余额再按规定结报。
(四)转外地非医保定点医院就诊的,其医疗费用由个人承担。
第二十九条  长期在外地工作的人员和异地安置居住的人员,应填写《丹阳市医疗保险异地安置人员登记表》,选择三所当地医保定点医院作为就诊医院。
参保人员出差、探亲等外出期间,患急性病所发生的医疗费用,持有效凭证和相关证明,方可报销。
第三十条  基本医疗保险医疗费用的报销项目和药品报销目录按镇江市医疗项目和药品报销目录规定执行。
第三十一条  下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:
(一)应当从工伤保险基金中支付的;
(二)应当有第三人负担的;
(三)应当由公共卫生负担的;
(四)在境外就医的。
第五章  大病统筹医疗
第三十二条  建立大病统筹医疗(以下简称“大病统筹”)。参加基本医疗保险的用人单位和个人都应当参加大病统筹。
大病统筹金按上年度社平工资的0.5%征缴,由用人单位和参保人员共同缴纳,其中用人单位承担25%、个人承担75%,个人应缴的大病统筹金由所在单位按月代扣。以个人身份参加职工基本医疗保险的人员,按上年度社平工资的0.5%缴纳大病统筹金。市医疗保险管理中心将大病统筹金与基本医疗保险基金一并征缴。
第三十三条  大病统筹金用于支付参保人员在一个年度内累计超过基本医疗保险统筹基金最高限额的医疗费用。
参保人员在一个年度内住院医疗费用超过基本医疗保险统筹基金支付最高限额以上的部分,大病统筹金支付90%。
第三十四条  大病统筹金实行全市统筹、独立核算、单独管理,结余结转下年使用。
第六章  补充医疗
第三十五条  建立自费补充医疗保险(以下简称“自费补充医疗”)。所有参加基本医疗保险的人员都应当参加自费补充医疗。自费补充医疗保险金由参保人个人缴纳,在职人员按上年度工资总额的0.3%缴纳,退休人员按上年度社平工资的0.3%缴纳,自费补充医疗保险金统一从参保人基本医疗保险个人账户中一次性全额代扣。参保人使用超出规定的药品、诊疗项目、医用耗材等所发生的医疗费用,由自费补充医疗保险给予一定补偿,以减轻患者负担。实施办法另行制定。
第三十六条  对特殊群体建立的其他补充医疗保险,实施办法另行制定。
第七章   医疗保险服务机构的管理
第三十七条  医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。市医疗保险管理部门负责牵头相关部门做好定点医疗机构及定点零售药店的条件审核,并由市医疗保险管理部门与其签订有关医疗保险服务范围、项目、质量和费用总控等内容的协议,明确责任、权利和义务。市医疗保险管理部门依法对定点医疗机构、定点零售药店、医务人员和参保人员执行医疗保险规定的情况进行监督、检查。
第三十八条  定点医疗机构医务人员的医保处方权,应当经市卫生行政管理部门和市医疗保险管理部门审批确认。
第三十九条  本市境内定点医疗机构的医疗费用和定点药店的药品费用实行“总量控制、考核奖惩”的综合管理办法。
第八章  法律责任
第四十条  用人单位未按规定参加职工基本医疗保险的,由市医疗保险管理部门责令限期改正;逾期不改正的,根据《社会保险法》第八十四条规定,对用人单位处应缴医疗保险费数额一倍以上三倍以下罚款。
第四十一条  用人单位拒缴、拖欠或少缴等迟延缴纳医疗保险费3个月的,由市医疗保险管理部门向用人单位发出缴费通知书,责令用人单位在通知书送达之日起15日内缴清医疗保险费,并从欠缴之日起按日加收欠缴额万分之五的滞纳金;逾期不缴纳的,冻结该单位所有参保人员的医疗保险卡,并根据《社会保险法》第八十六条规定,处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。
第四十二条  以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取医疗保险待遇的,根据《社会保险法》第八十八条规定,由市医疗保险管理部门责令退回骗取的医疗保险费,处骗取金额二倍以上五倍以下罚款。构成犯罪的,依法追究刑事责任。
第四十三条  定点医疗机构和定点零售药店以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取医疗保险基金支出的,根据《社会保险法》第八十七条规定,由市医疗保险管理部门责令退回骗取的医疗保险费,处骗取金额二倍以上五倍以下罚款,情节严重的,取消其医疗保险定点机构资格。构成犯罪的,依法追究刑事责任。
第四十四条  市医疗保险管理部门及其工作人员未履行好职责,给医疗保险基金造成损失的,根据《社会保险法》第八十九条规定处理。构成犯罪的,依法追究刑事责任。
第九章  附 则
第四十五条  本办法中执行的“社平工资”,由市政府根据全市社会经济发展情况适时发布;“个人缴费额”、 “起付标准”、“统筹基金支付最高限额”由市医疗保险管理部门适时发布。
第四十六条  本办法由市医疗保险管理部门负责解释。
第四十七条  本办法自2015年 1月 1日起施行,有效期5年。《丹阳市基本医疗保险和大病统筹医疗暂行规定》(丹政发[2002]3号)、《关于对有关医疗保险政策作部分调整的通知》(丹政发[2006]10号)、《关于部分调整医疗保险政策的通知》(丹政发[2009]26号)同时废止。本市以往有关规定与本办法不一致的,以本办法为准。

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