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2014年农村合作医疗保险管理办法
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丹阳市农村合作医疗保险管理办法
根据我市(丹政办发[2013]199号)、(丹合字[2014]1号)等有关文件精神,我市2014年农村合作医疗保险政策进行了以下调整。
一、核定门诊医药费用年度补偿限额。
(一)符合报销规定的医药费用按照40%的比例补偿。
(二)普通门诊每人每年补偿限额400元(我院只报销中药饮片和中医治疗);
(三)慢特病门诊每人每年补偿限额标准:
1.高血压病(必须合并心、脑、肾、眼底功能异常之一)、帕金森氏病患者,最高补偿限额为2000元。
2.糖尿病患者,最高补偿限额为400元(胰岛素治疗费用不纳入此限额)。另外糖尿病患者在一级医疗机构的胰岛素治疗费用补偿不设限额;在二、三级医疗机构(我院)的胰岛素治疗费用补偿限额为1600元。
3.慢性病毒性肝炎、重性精神病、运动神经元延髓麻痹病、豆核病患者最高补偿限额为5000元。
4.结缔组织类疾病、重症银屑病患者最高补偿限额为10000元。
5.恶性肿瘤门诊化(放)疗、器官移植后抗排异药物治疗患者最高补偿限额为20000元。
6.肾衰门诊透析、再生障碍性贫血患者最高补偿限额为30000元。
7.纳入我市重大疾病保障范围的血友病、儿童先心病等慢特病患者的补偿按照重大疾病保障相关文件执行。
患有两种以上上述慢特病的患者,只享受年度报销补偿限额标准较高的一种慢特病的待遇;糖尿病合并高血压病患者,可自主选择上述1、2两种限额标准之一申报。慢特病病种申报后当年度不得变更。
二、调整住院医药费用报销起付线。
(一)市第二人民医院、云阳人民医院住院符合报销规定的医药费用,500元以下(含500元)不予报销,500元以上部分报销70%。
(二)市人民医院、中医院、第三人民医院住院符合报销规定的医药费用,800元以下(含800元)不予报销,800元以上部分报销 55%。
三、慢特病申报与鉴定
(一)参保人申请。
患者向参保所在地镇卫生院(市第二人民医院、云阳人民医院、社区卫生服务中心)合管办提出申请并填写申请表,同时一并提交下列相关资料:
1.疾病诊断证明(上述糖尿病、高血压病的诊断证明由一级医疗机构提供,其余慢特病的诊断证明由二级及以上医疗机构提供);
2.门诊病历或出院小结;
3.相关检查检验报告;
4.参保证明、本人身份证及复印件;
5.近期彩色小二寸免冠照片两张(同底);
6.需提供的其他证明材料。
我院提供的疾病诊断证明由服务台盖章确认。目前已纳入慢特病门诊管理并正在进行治疗的患者应于每季度25日前到参保所在地镇卫生院(市第二人民医院、云阳人民医院、社区卫生服务中心)重新办理慢特病申报手续。
(二)材料审核。
镇卫生院(市第二人民医院、云阳人民医院、社区卫生服务中心)合管办接到患者申请后,应对资料进行初步审核。对资料不全的,一次性告知其所需资料后重新申请;资料齐全的,及时进行资料整理并汇总,于每季末的25-30日集中上报市合管办。
(三)鉴定审批。
市合管办每季度第一个月11-15日组织专家对申报的慢特病进行鉴定。对鉴定符合标准的即时审批,并于审批后3个工作日内送市医保中心开通结报通道;对鉴定不符合标准的,予以退回。鉴定后确认的慢特病患者,由市合管办建立档案进行规范管理。
四、慢特病的监督管理
(一)市卫生局、市医疗保险管理中心负责我市慢特病人员就诊的监督管理。
(二)发生参保人员与定点医疗机构串通,以药易药,以药易物或转手倒卖药品等违规行为的,依法取消医疗机构定点服务资格和参保人员慢特病享受资格;以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取农村合作医疗保险待遇的,责令退回骗取的保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;医生出具虚假诊断报告、证明材料和不因病施治、合理用药的,根据《执业医师法》、《江苏省新型农村合作医疗条例》、《医师定期考核办法》等相关规定予以处罚;构成犯罪的,移送司法机关依法追究刑事责任。
 
附:丹阳市农村合作医疗保险门诊慢特病鉴定标准
一、糖尿病
(一)临床表现:
当具有糖尿病症状(多食、多饮、多尿、消瘦),加辅助检查中任意一条,可诊断糖尿病。
(二)辅助检查:
1.静脉血空腹糖(FPG)水平  ³7.0mmol/L (126mg/dl);   
2.静脉血任意时间血浆糖水平 ³11 .1mmol/L(200mg/dl);
3.OGTT试验中,2h PG ³11.1mmol/L(200mg/dl);
如果没有症状,至少复查辅助检查中任意一条也达到标准,可诊断糖尿病。(两次静脉血糖报告单)
二、高血压病(合并心、脑、肾、眼底功能异常)
1.收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg或提供高血压病史资料;
2.靶器官损害任意一条:
(1)行冠脉造影或冠脉CT确诊为冠心病,提供相关的病历资料(门诊病历或出院小结及相关的影像学资料)
(2)合并脑卒中,提供相关的门诊病历或出院小结,相关的影像学资料。
(3)血肌酐轻度升高:男性115-133umol/L(1.3-1.5mg/dl),女性107umol/L(1.2-1.4mg/dl);
(4)眼底视网膜动脉动脉硬化3级以上。
符合第1条以及第2条中的其中一项(共两项)方可办理。
三、慢性病毒性肝炎
1.肝功能异常二个月以上;
2.HbsAg(+)或Hbv-DNA(+)或Hcv-RNA(+)或抗Hcv(+) ;
3.B超提示有慢性肝脏损害。
四、恶性肿瘤
恶性肿瘤病理报告单或有渐进性改变的医学影像资料。
五、肾衰竭
辅助检查:
1.ccr<15ml/分;
2.其他检查:尿常规、肾功能、尿肌酐、双肾B超。
六、器官移植后排异药物治疗:
器官移植出院小结、证明。
七、重性精神病
重性精神病需出具精神病专科医院的疾病证明书。
八、再生障碍性贫血
(一)临床表现:
1.一般无脾大
2.骨髓检查至少一个部位增生减低或重度减低;
3.能除外其他引起全血细胞减少的疾病,如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、骨髓增生异常综合征、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等;
4.一般抗贫血药物治疗无效。
(二)辅助检查:
全血细胞减少,网织红细胞绝对值减少。
骨髓增生异常综合征(MDS):
国内诊断标准:
1.骨髓中至少有二系病态造血表现;
2.外周血有一系、二系或全血细胞减少,偶可白细胞增多,可见有核红或巨大红细胞及其他病态造血表现;
3.除外其他引起病态造血的疾病如红白血病、骨髓纤维化、慢性粒细胞白血病原发性血小板减少性紫癜巨幼细胞性贫血再生障碍性贫血。诊断MDS后再按骨髓及外周血原粒+早幼粒细胞的百分比进一步分RA、RAS、RAEB、RAEB-T。FAB亚型中CMMoL已为白血病。
九、血友病
(一)临床表现:
1.男性患者,有或无家族史。有家族史者符合性联隐性遗传规律。女性纯合子型可发生,极少见;
2.关节、肌肉、深部组织出血,可自发。一般有行走过久、活动用力过强、手术(包括拔牙等小手术)史。关节反复出血引起关节畸形,深部组织反复出血引起假肿瘤(血囊肿)。
(二)辅助检查:
1.凝血时间(试管法)重型延长,中型可正常,轻型、亚临床型正常;
2.活化部分凝血活酶时间(APTT),重型明显延长,能被正常新鲜和吸附血浆纠正,轻型稍延长或正常,亚临床型正常;
3.血小板计数、出血时间、血块回缩正常;
4.凝血酶原时间(PT)正常。
十、重症银屑病
有以下一种临床表现者可诊断为重症银屑病:
(一)临床表现:
1.有典型的皮疹表现,Auspitz征阳性,体表受累面积(BSA)>10%(10个手掌的面积);
2.红斑基础上出现脓疱,伴或不伴发热及全身不适等全身症状;
3.有典型皮疹表现,伴关节红肿、疼痛,或关节活动受限,排除其他结缔组织疾病。
(二)辅助检查:
1.有关节症状者需X线检查,X线检查可见受累关节边缘轻度肥大性改变,无普遍脱钙,骨破坏位于一个或数个远侧指关节,部分病人X线检查呈现类风湿性关节炎改变;
2.类风湿因子检查阴性。
十一、帕金森氏病
1.中老年发病,缓慢进行性病程;
2.静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态障碍这四项主征中必备运动迟缓及至少具备静止性震颤、肌强直、姿势步态障碍其中之一,症状不对称;
3.左旋多巴治疗有效;
4.患者无眼外肌麻痹、小脑体征、体位性低血压、锥体系损害和肌萎缩等。
十二、结缔组织病
系统性红斑狼疮
(一)临床表现:
1.颧部红斑 ;
2.盘状红斑;
3.光过敏;
4.口腔溃疡;
5.非侵蚀性关节炎;
6.浆膜炎;
7.肾脏病变;
8.神经病变;
9.血液学疾病;
10.免疫学异常;
 11.抗核抗体滴度异常。
上述11项符合4项或以上即可诊断。
(二)辅助检查:
尿液分析、尿蛋白定量、抗核抗体、自身抗体谱、血沉、补体、影像学检查、有条件时应作肾脏穿刺肾病理检查、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗肾小球基底膜抗体有异常。临床不典型时应作相关检查排除其他相关性疾病。
类风湿性关节炎
(一)临床表现:
1.关节内或周围晨僵持续至少1小时,病程持续至少6周;
2.至少同时有3个关节区软组织肿或积液,病程持续至少6周; 
3.腕、掌指、近端指间关节中至少一个关节区肿胀,病程持续至少6周;
4.对此性关节炎病程持续至少6周;
5.有类风湿结节;
6.血清RF阳性。
上述6项符合4项或以上即可诊断。
(二)辅助检查:
抗核抗体、自身抗体谱、血沉、C反应蛋白、双手平片及受累关节或器官X片、抗环胍氨酸肽抗体 、抗角蛋白抗体、类风湿因子。
临床不典型时应作相应检查排除其他相关性疾病。
   (三)其他结缔组织类疾病按照相关诊断标准执行。
十三、儿童先天性心脏病
1、病历资料(门诊病历或住院出院小结);
2、超声心动图报告单。
十四、运动神经元病延髓麻痹病
(一)临床表现:
缓慢进展的上、下运动神经元性瘫痪,既有肌萎缩,又伴有肌束颤动,而无感觉障碍,肌电图显示下运动单位病变,而外周神经传导速度正常,可诊断本病运动神经元病。
延髓麻痹有言语困难、发声障碍、进食困难三主征。
(二)辅助检查:
1.肌电图检查可见自发电位,神经传导速度正常;
2.肌肉活检可见神经源性肌萎缩。
十五、肝豆状核变性
(一)临床表现:
凡有肝豆状核变性的家族史,遇原因不明的肝病、溶血性贫血、肾脏病变或精神神经症状的患儿,均临床考虑肝豆状核变性的可能。结合K-F环、血清铜蓝蛋白降低即可作出诊断。
(二) 辅助检查
1.血清铜蓝蛋白测定:低于 200 mg/L(<0.25 O.D)。
2.24小时尿铜测定:>100~1000 μg/24h。
3.头部CT或MRI检查对出现症状前的患儿有一定的诊断价值。
4.全血细胞计数、凝血酶原时间/部分凝血激酶时间、肝功能检查。

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