丹阳市农村合作医疗保险管理办法
根据我市（丹政办发[2013]199号）、（丹合字[2014]1号）等有关文件精神，我市2014年农村合作医疗保险政策进行了以下调整。
一、核定门诊医药费用年度补偿限额。
（一）符合报销规定的医药费用按照40%的比例补偿。
（二）普通门诊每人每年补偿限额400元（我院只报销中药饮片和中医治疗）；
（三）慢特病门诊每人每年补偿限额标准：
1.高血压病（必须合并心、脑、肾、眼底功能异常之一）、帕金森氏病患者，最高补偿限额为2000元。
2.糖尿病患者，最高补偿限额为400元（胰岛素治疗费用不纳入此限额）。另外糖尿病患者在一级医疗机构的胰岛素治疗费用补偿不设限额；在二、三级医疗机构（我院）的胰岛素治疗费用补偿限额为1600元。
3.慢性病毒性肝炎、重性精神病、运动神经元延髓麻痹病、豆核病患者最高补偿限额为5000元。
4.结缔组织类疾病、重症银屑病患者最高补偿限额为10000元。
5.恶性肿瘤门诊化（放）疗、器官移植后抗排异药物治疗患者最高补偿限额为20000元。
6.肾衰门诊透析、再生障碍性贫血患者最高补偿限额为30000元。
7.纳入我市重大疾病保障范围的血友病、儿童先心病等慢特病患者的补偿按照重大疾病保障相关文件执行。
患有两种以上上述慢特病的患者，只享受年度报销补偿限额标准较高的一种慢特病的待遇；糖尿病合并高血压病患者，可自主选择上述1、2两种限额标准之一申报。慢特病病种申报后当年度不得变更。
二、调整住院医药费用报销起付线。
（一）市第二人民医院、云阳人民医院住院符合报销规定的医药费用，500元以下（含500元）不予报销，500元以上部分报销70%。
（二）市人民医院、中医院、第三人民医院住院符合报销规定的医药费用，800元以下（含800元）不予报销，800元以上部分报销 55%。
三、慢特病申报与鉴定
（一）参保人申请。
患者向参保所在地镇卫生院（市第二人民医院、云阳人民医院、社区卫生服务中心）合管办提出申请并填写申请表，同时一并提交下列相关资料：
1.疾病诊断证明（上述糖尿病、高血压病的诊断证明由一级医疗机构提供，其余慢特病的诊断证明由二级及以上医疗机构提供）；
2.门诊病历或出院小结；
3.相关检查检验报告；
4.参保证明、本人身份证及复印件；
5.近期彩色小二寸免冠照片两张(同底)；
6.需提供的其他证明材料。
我院提供的疾病诊断证明由服务台盖章确认。目前已纳入慢特病门诊管理并正在进行治疗的患者应于每季度25日前到参保所在地镇卫生院（市第二人民医院、云阳人民医院、社区卫生服务中心）重新办理慢特病申报手续。
（二）材料审核。
镇卫生院（市第二人民医院、云阳人民医院、社区卫生服务中心）合管办接到患者申请后，应对资料进行初步审核。对资料不全的，一次性告知其所需资料后重新申请；资料齐全的，及时进行资料整理并汇总，于每季末的25-30日集中上报市合管办。
（三）鉴定审批。
市合管办每季度第一个月11-15日组织专家对申报的慢特病进行鉴定。对鉴定符合标准的即时审批，并于审批后3个工作日内送市医保中心开通结报通道；对鉴定不符合标准的，予以退回。鉴定后确认的慢特病患者，由市合管办建立档案进行规范管理。
四、慢特病的监督管理
（一）市卫生局、市医疗保险管理中心负责我市慢特病人员就诊的监督管理。
（二）发生参保人员与定点医疗机构串通，以药易药，以药易物或转手倒卖药品等违规行为的，依法取消医疗机构定点服务资格和参保人员慢特病享受资格；以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取农村合作医疗保险待遇的，责令退回骗取的保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；医生出具虚假诊断报告、证明材料和不因病施治、合理用药的，根据《执业医师法》、《江苏省新型农村合作医疗条例》、《医师定期考核办法》等相关规定予以处罚；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。
附：丹阳市农村合作医疗保险门诊慢特病鉴定标准
一、糖尿病
（一）临床表现：
当具有糖尿病症状(多食、多饮、多尿、消瘦)，加辅助检查中任意一条，可诊断糖尿病。
（二）辅助检查：
1.静脉血空腹糖（FPG）水平 ³7.0mmol/L （126mg/dl）；
2.静脉血任意时间血浆糖水平 ³11 .1mmol/L（200mg/dl）；
3.OGTT试验中，2h PG ³11.1mmol/L（200mg/dl）；
如果没有症状，至少复查辅助检查中任意一条也达到标准，可诊断糖尿病。（两次静脉血糖报告单）
二、高血压病（合并心、脑、肾、眼底功能异常）
1.收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg或提供高血压病史资料；
2.靶器官损害任意一条：
（1）行冠脉造影或冠脉CT确诊为冠心病，提供相关的病历资料（门诊病历或出院小结及相关的影像学资料）
（2）合并脑卒中，提供相关的门诊病历或出院小结，相关的影像学资料。
（3）血肌酐轻度升高：男性115-133umol/L（1.3-1.5mg/dl）,女性107umol/L（1.2-1.4mg/dl）；
（4）眼底视网膜动脉动脉硬化3级以上。
符合第1条以及第2条中的其中一项（共两项）方可办理。
三、慢性病毒性肝炎
1.肝功能异常二个月以上；
2.HbsAg(＋)或Hbv-DNA(＋)或Hcv-RNA(＋)或抗Hcv(＋) ；
3.B超提示有慢性肝脏损害。
四、恶性肿瘤
恶性肿瘤病理报告单或有渐进性改变的医学影像资料。
五、肾衰竭
辅助检查：
1.ccr<15ml/分；
2.其他检查：尿常规、肾功能、尿肌酐、双肾B超。
六、器官移植后排异药物治疗：
器官移植出院小结、证明。
七、重性精神病
重性精神病需出具精神病专科医院的疾病证明书。
八、再生障碍性贫血
（一）临床表现：
1.一般无
脾大；
2.骨髓检查至少一个部位增生减低或重度减低；
3.能除外其他引起全血细胞减少的疾病，如
阵发性睡眠性血红蛋白尿症、
骨髓增生异常综合征、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、
恶性组织细胞病等；
4.一般抗贫血药物治疗无效。
(二)辅助检查：
全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。
骨髓增生异常综合征（MDS）:
国内诊断标准：
1.骨髓中至少有二系病态造血表现；
2.外周血有一系、二系或全血细胞减少，偶可白细胞增多，可见有核红或巨大红细胞及其他病态造血表现；
3.除外其他引起病态造血的疾病如红白血病、骨髓纤维化、
慢性粒细胞白血病，
原发性血小板减少性紫癜、
巨幼细胞性贫血，
再生障碍性贫血。诊断MDS后再按骨髓及外周血原粒＋早幼粒细胞的百分比进一步分RA、RAS、R
AEB、R
AEB-T。
FAB亚型中CMMoL已为白血病。
九、血友病
(一)临床表现：
1.男性患者，有或无家族史。有家族史者符合性联隐性遗传规律。女性纯合子型可发生，极少见；
2.关节、肌肉、深部组织出血，可
自发。一般有行走过久、活动用力过强、手术(包括拔牙等小手术)史。关节反复出血引起关节畸形，深部组织反复出血引起假肿瘤(血囊肿)。
(二)辅助检查：
1.凝血时间(试管法)重型延长，中型可正常，轻型、亚临床型正常；
2.活化部分凝血活酶时间(APTT)，重型明显延长，能被正常新鲜和吸附血浆纠正，轻型稍延长或正常，亚临床型正常；
3.血小板计数、出血时间、血块回缩正常；
4.凝血酶原时间(PT)正常。
十、重症银屑病
有以下一种临床表现者可诊断为重症银屑病：
（一）临床表现：
1.有典型的皮疹表现，Auspitz征阳性，体表受累面积(BSA)>10％(10个手掌的面积)；
2.红斑基础上出现脓疱，伴或不伴发热及全身不适等全身症状；
3.有典型皮疹表现，伴关节红肿、疼痛，或关节活动受限，排除其他结缔组织疾病。
（二）辅助检查：
1.有关节症状者需X线检查，X线检查可见受累关节边缘轻度肥大性改变，无普遍脱钙，骨破坏位于一个或数个远侧指关节，部分病人X线检查呈现类风湿性关节炎改变；
2.类风湿因子检查阴性。
十一、帕金森氏病
1.中老年发病，缓慢进行性病程；
2.静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态障碍这四项主征中必备运动迟缓及至少具备静止性震颤、肌强直、姿势步态障碍其中之一，症状不对称；
3.左旋多巴治疗有效；
4.患者无眼外肌麻痹、小脑体征、体位性低血压、锥体系损害和肌萎缩等。
十二、结缔组织病
系统性红斑狼疮
（一）临床表现：
1.颧部红斑 ；
2.盘状红斑；
3.光过敏；
4.口腔溃疡；
5.非侵蚀性关节炎；
6.浆膜炎；
7.肾脏病变；
8.神经病变；
9.血液学疾病；
10.免疫学异常；
11.抗核抗体滴度异常。
上述11项符合4项或以上即可诊断。
（二）辅助检查：
尿液分析、尿蛋白定量、抗核抗体、自身抗体谱、血沉、补体、影像学检查、有条件时应作肾脏穿刺肾病理检查、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗肾小球基底膜抗体有异常。临床不典型时应作相关检查排除其他相关性疾病。
类风湿性关节炎
（一）临床表现：
1.关节内或周围晨僵持续至少1小时，病程持续至少6周；
2.至少同时有3个关节区软组织肿或积液，病程持续至少6周；
3.腕、掌指、近端指间关节中至少一个关节区肿胀，病程持续至少6周；
4.对此性关节炎病程持续至少6周；
5.有类风湿结节；
6.血清RF阳性。
上述6项符合4项或以上即可诊断。
（二）辅助检查：
抗核抗体、自身抗体谱、血沉、C反应蛋白、双手平片及受累关节或器官X片、抗环胍氨酸肽抗体 、抗角蛋白抗体、类风湿因子。
临床不典型时应作相应检查排除其他相关性疾病。
（三）其他结缔组织类疾病按照相关诊断标准执行。
十三、儿童先天性心脏病
1、病历资料（门诊病历或住院出院小结）；
2、超声心动图报告单。
十四、运动神经元病延髓麻痹病
（一）临床表现：
缓慢进展的上、下运动神经元性瘫痪，既有肌萎缩，又伴有肌束颤动，而无感觉障碍，肌电图显示下运动单位病变，而外周神经传导速度正常，可诊断本病运动神经元病。
延髓麻痹有言语困难、发声障碍、进食困难三主征。
（二）辅助检查：
1.肌电图检查可见自发电位，神经传导速度正常；
2.肌肉活检可见神经源性肌萎缩。
十五、肝豆状核变性
（一）临床表现：
凡有肝豆状核变性的家族史，遇原因不明的肝病、溶血性贫血、肾脏病变或精神神经症状的患儿，均临床考虑肝豆状核变性的可能。结合K-F环、血清铜蓝蛋白降低即可作出诊断。
（二） 辅助检查
1.血清铜蓝蛋白测定：低于 200 mg/L（<0.25 O.D）。
2.24小时尿铜测定：＞100～1000 μg/24h。
3.头部CT或MRI检查对出现症状前的患儿有一定的诊断价值。
4.全血细胞计数、凝血酶原时间/部分凝血激酶时间、肝功能检查。
